CONSERVATIVE AND ACTIVE MANAGEMENT OF ECTOPIC PREGNANCY

dr.Tin Elasari,SpOG,KFM,MKes

Divisi Fetomaternal
SMF/ Bagian Obstetri & Ginekologi
RSK dr. Rivai Abdullah Palembang

 

 

Abstract

Ectopic pregnancy is the leading cause of death in the first trimester of pregnancy. Appropriate diagnosis and treatment can reduce morbidity and mortality. The diagnosis of ectopic pregnancy can be established based on clinical symptoms, ultrasound and laboratory examinations. Handling of ectopic pregnancy in general consists of medical and surgical. Surgery can be done by conservative surgery in the form of salpingostomy, and active (radical) in the form of salpingectomy with laparoscopy and laparotomy. Surgery is performed on patients with unstable general conditions, abdominal pain, ectopic mass is quite large, contraindicated with methotrexate, or there has been an intra-abdominal hemorrhage. Conservative laparotomy the success rate in reducing the risk of persistent trophoblast is better than conservative laparoscopy. But more conservative laparoscopy is done because it is more effective. Preferably after a conservative laparoscopy followed by a single dose of MTX 50 mg / m2 to reduce the risk of persistent trophoblast.

 

Abstrak

Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian utama pada kehamilan trimester pertama. Diagnosis dan penanganan yg tepat dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Diagnosis kehamilan ektopik dapat di tegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan ultrasonografi dan laboratorium. Penanganan kehamilan ektopik secata umum terdiri dari medikamentosa dan pembedahan. Pembedahan dapat dilakukan dengan cara pembedahan konservatif  berupa salpingostomi, dan aktif (radikal) berupa salpingektomi dengan laparaskopi maupun laparatomi. Pembedahan dilakukan pada pasien dengan  keadaan umum yang tidak stabil, nyeri perut, massa ektopik cukup besar, ada kontraindikasi pemberian methotrexat, atau telah terjadi perdarahan intra abdomen.Laparatomi konservatif angka keberhasilannya dalam mengurangi risiko tropoblas persisten  lebih baik dibandingkan laparaskopi konservatif. Tetapi laparaskopi konservatif  lebih banyak  di kerjakan karena lebih efektif. Sebaiknya setelah dilakukan laparaskopi konservatif dilanjutkan dengan pemberian  MTX 50 mg/m2 dosis tunggal untuk mengurangi risiko tropoblast persisten.

 

Pendahuluan

 

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana hasil pembuahan tumbuh dan berkembang diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik sekitar 6% merupakan penyebab kematian utama pada kehamilan trimester pertama. Deteksi dini  kehamilan ektopik dapat menyebabkan keberhasilan manajemen tanpa pembedahan (1.2,3,6,9)

Kehamilan ektopik tidak sama dengan kehamilan ekstrauterin, karena kehamilan pada pars interstitialis tuba ataupun pada kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi  bersifat ektopik.

 

Insiden

Frekuensi kehamilan ektopik ini diperkirakan terjadi berkisar 1-2%  diagnosis kehamilan. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba, biasanya sebagian besar di ampula tuba, lokasi kehamilan tuba yang lain berlokasi di ismus, infundibulum dan interstialis. Sekitar 10% kehamilan ektopik berimplantsi di cervik, ovarium, myometrium, pars interstialis, rongga abdomen atau pada scar sectio caesaria.  Kehamilan ektopik dapat juga berlokasi  di ekstrauterin dan intrauterin (kehamilan heterotopik) (1.2,3,6,9)

 

Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi kehamilan ektopik pada prinsipnya adalah sesuatu yang menghambat migrasi zigot menuju kavum uteri diantaranya faktor mekanis berupa  riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, riwayat pembedahan tuba sebelumnya, riwayat sterilisasi, penyakit infeksi pelvis dan in vitro fertilization (1-2%). IVF berhubungan dengan meningkatkan risikio kehamilan ganda. Penggunaan IUD berisiko terjadinya kehamilan ektopik non tuba, khususnya pada ovarium. Faktor risiko yang lain riwayat salpingektomi,  riwayat D & C, miomektomi, sectio caesaria. Selain itu faktor fungsional yaitu perubahan motilitas tuba  yang melambat sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Hal tersebut berhubungan dengan hormonal dan defek fase luteal. (1,2,9)

Patofisiologi

Beberapa faktor yang dihubungkan dengan kehamilan ektopik tuba diantaranya faktor dalam tuba, faktor dinding tuba, faktor diluar dinding tuba, faktor lain. Salah satu teori  mengatakan bahwa salpingitis merupakan salah satu penyebab kehamilan  ektopik dimana menyebabkan kehilangan cilia pada sel epitel tuba dan   otot tuba menjadi kaku sehingga menyebabkan gerakan ovum jadi terhambat. Perlengketan antara lipatan  mucosa membran tuba menyebabkan sumbatan.(3,9)

Pada kehamilan ektopik tempat impantasi zigot  tidak memenuhi syarat untuk berkembangnya kehamilan, sehingga  hasil konsepsi tidak dapat  berkembang dengan baik, menyebabkan zigot akan mati  dan direabsorbsi, abortus ke dalam lumen tuba, dan ruptur dinding tuba.

Gejala klinis

Kehamilan ektopik akan menimbulkan beberapa gejala klinis berupa  nyeri perut bagian bawah unilateral atau bilateral, perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah dan amenore. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Gejala berupa  nyeri goyang portio, uterus  sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan, kavum Douglas menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. (1,2,5)

Diagnosis kehamilan ektopik

Diagnosis kehamilan ektopik berdasaarkan kombinasi gejala klinik, serologi dan ultrasound dan pemeriksaan penunjang lainnya. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu akut tidak banyak mengalami kesulitan tetapi pada jenis menahun atau atipik lebih sulit. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti dapat membanntu menegakkan diagnosis.

Pada kehamilan ektopik didapatkan test kehamilan yang positf. Tetapi hasil kehamilan yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik. Pada kehamilan normal, kadar serum hCG meningkat 2 kali lipat setiap 2 hari sampai hari ke 40 kehamilan. Pada sebagian besar kehamilan ektopik  dan kehamilan intrauterin yang nonviable peningkatan serum hCG lebih lambat.(2,3,5)

Pada kehamilan normal apabila kadar hCG 1500-2000 mIU/mL maka gambaran kantong kehamilan intrauterin  dapat tervisualisasi dengan USG transvginal (discriminatory zone). Jika kadar hCG lebih tinggi tetapi kantong kehamilan tidak tampak dengan USG  transvaginal maka kemungkinan kehamilan ektopik harus dipertimbangkan.(1,4,6)

Selain itu pemeriksaan serum progesteron  dapat membantu diagnosis kehamilan ektopik. Kadar serum  progesteron  <5 ng/mL merupakan tanda spesifik suatu kehamilan abnormal. Sedangkan kadar serum  progesteron > 20 ng/mL biasanya berhubungan dengan kehamilan normal. Pada  kehamilan ektopik  kadar serum progesteron berkisar   10-20 ng/mL(2,6,7)

Kuldosentesis dilakukan untuk mengetahui apakah ada darah dalam kavum douglas,  berguna dalam membantu diagnosis kehamilan terganggu.(6,7)

Ultrasonografi sangat membantu mendiagnosis kehamilan ektopik. USG transvaginal dapat memvisualisasikan dengan baik kehamilan intrauterin atau ekstrauterin atau kehamilan yang tidak dapat didiagnosis. Apabila pemeriksaan USG tidak dapat mengkonfirmasi apakah suatu kehamilan intrauterin atau ekstrauterin maka perlu evaluasi lebih lanjut termasuk pemeriksaan kadar serum β-hCG. (6,7)

Gambaran pemeriksaan ultrasonografi kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptura, abortus), serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Kehamilan ektopik dengan perdarahan dan nyeri, lokasi kehamilan belum bisa divisualisasikan pada pemeriksaan USG di awal  kehamilan. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi dan fetal pole di luar uterus dengan atau tanpa denyut jantung janin, atau gambaran hyperechoicring yg disebut bagel sign atau tubal sign dengan pemeriksaan doppler. Jika di temukan massa bergerak terpisah dari ovarium  disebut blob sign,  dan  ditemukan gejala klinis  kehamilan ektopik dengan serum b-hCG  dan tidak ditemukannya kehamilan intrauterin pada pemeriksaan USG transvaginal maka positif predictive value  diatas 90%. (1,2,6,7)

Apabila pemeriksaan ultrasonografi transvaginal tidak dapat mendiagnosis suatu kehamilan ektopik maka sebaiknya kita melakukan pemeriksaan ketebalan endometrium. Pada kehamilan normal ketebalan endometrium 17 mm, sedangkan pada kehamilan abnormal (ektopik dan miscarriages) 12 mm.

Manajemen kehamilan ektopik tuba

Manajemen pada kehamilan ektopik yang dapat dikerjakan dengan beberapa pilihan. Jenis penanganan kehamilan ektopik harus mempertimbangkan beberapa faktor. Misalnya keadaan umum pasien, lokasi kehamilan ektopik, hasil laboratorium berupa kadar hCG dan serum progesteron serta kondisi kehamilan ektopik itu sendiri apakah sudah mengalami ruptura atau belum serta ada atau tidaknya aktifitas jantung embrio. (1)

Secara umum penanganan kehamilan ektopik dilakukan dengan cara  medikamentosa atau pembedahan. Medikamentosa merupakan pilihan yang  aman dan efektif  pada pasien dengan keadaan klinis yang stabil. Pasien yang gagal di terapi medikamentosa, tidak memenuhi persyaratan, atau pasien dengan ruptur tuba atau kehamilan heterotopik dilakukan pembedahan berupa laparaskopi atau laparatomi.(1,2)

Meskipun pada kehamilan tuba dapat ditangani dengan medikamentosa, pembedahan masih diperlukan pada beberapa kasus kehamilan ektopik. Secara umum preosedur pembedahan dapat dikerjakan dengan laparaskopi.(1) Jenis pembedahan juga dilakukan berdasarkan lokasi kehamilan ektopik. Lokasi kehamilan ektopik secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu kehamilan tuba dan diluar tuba misalnya di ovarium, pars interstisialis, cervik, dan abdomen.

Pada kehamilan tuba pembedahan dikerjakan baik secara aktif (radikal) dimana dilakukan salpingektomi maupun konservatif salpingostomi dengan mempertahankan integritas tuba. Pembedahan dapat dilakukan pada kehamilan ektopik yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Indikasi dilakukan pembedahan  jika keadaan hemodinamik pasien tidak stabil, nyeri, massa ektopik cukup besar, ada kontraindikasi pemberian methotrexat, atau telah terjadi perdarahan intra abdomen. (1,2) Sekitar 50-85% kasus pasca kehamilan ektopik dapat kembali hamil secara normal, namun 10-20% kasus akan kembali berulang ektopik.

 

Salpingektomi

Pembedahan  aktif pada  kehamilan ektopik tuba dikerjakan secaralaparoskopi maupun laparotomi dengan tujuan mengeluarkan hasil konsepsi, baik dengan cara salpingektomi,  maupun reseksi parsial. Keuntungan laparaskopi dibandingkan laparatomi lebih efektif dalam hal jumlah perdarahan, penggunaan obat nyeri, lama rawat dan biaya. (2)

Salpingektomi dan salpingostomi memiliki hasil yang sama  terhadap angka kejadian kehamilan intrauterin dan kehamilan ektopik berulang.(2) Salpingektomi dengan laparatomi dilakukan pada kasus  ruptur tuba, perdarahan pada tuba yang sulit di hentikan, riwayat steril, riwayat pernah mengalami kehamilan ektopik, dan  ukuran tuba  yg besar (5 cm) pada kehamilan ektopik. Pembedahan juga mempertimbangkan kondisi tuba kontralateral, fertilitas pasien dan keputusan operator. Setelah dilakukan salpingektomi dan hasil pemeriksaan patologi anatomi menunjukan suatu kehamilan tuba, maka selanjutkan tidak diperlukan pemeriksan b-hCG dan pemeriksaan lain.

 

Salpingostomi

Pembedahan konservatif salpingostomi pada kehamilan tuba dapat dilakukan dengan laparaskopi maupun laparatomi. Tindakan laparatomi salpingostomi angka keberhasilannya dalam mengurangi risiko tropoblas persisten  lebih baik dibandingkan salpingostmi dengan laparaskopi.

Salpingostomi laparaskopi lebih umum  di kerjakan. Incisi linier 1-2 cm pada lokasi kehamilan tuba dengn menggunakan elektrokauter, laser, atau gunting, kemudian jaringan konsepsi dikeluarkan dengan menggunakan forsep atau  dengan irigasi tekanan tinggi atau yang disebut hydrodissection.  Incisi tuba dapat dibiarkan terbuka atau tertutup. Cochrane review mengatakan tidak ada perbedaan yang signifikan antara diantara incisi terbuka dan di tutup. Jaringan trophoblastik persisten dapat terjadi sekitar 7% setelah dilakukan salpingostomi, dan sekitar <1% setelah dilakukan salpingektomi. (1,2)

Setelah laparaskopi salpingostomi, harus dilakukan pemeriksaan b-hCG setiap minggu untuk mengetahui jaringan trophoblas persisten, dimana risiko menjadi trophoblas persisten sebesar 4-15% dan kehamilan ektopik berulang sebesar 15%. Sebaiknya setelah dilakukan salpingostomi dilanjutkan dengan pemberian  MTX 50 mg/m2 dosis tunggal untuk mengurangi risiko tropoblast persisten. (1,2)

 

Manajemen kehamilan ektopik non tuba

 

Kehamilan ektopik di luar tuba  biasanya terjadi pada pars interstisial, cervik, scar sectio caesaria, ovarium dan rongga abdomen. Manajemen kehamilan ektopik non tuba  dan tuba hampir sama yaitu medikamentosa dan pembedahan. Pemberian methotrexat diberikan pada pasien dengan hemodinamik yang stabil. Methotrexat biasanya diberikan secara dosis multipel. Jenis pembedahan pada kehamilan ektopik non tuba  tergantung lokasi kehamilan ektopik. Pilihan pembedahan dapat di lihat pada tabel di bawah ini. (1)

Tabel 1. Jenis Pembedahan pada kehamilan ektopik non tuba

Surgical treatment of different types of ectopic pregnancy*
Ectopic pregnancy Surgical treatment
Tubal pregnancy Extraction of product of conception for tubal abortion

Linear salpingostomy

Salpingectomy

Interstitial pregnancy Hysteroscopic evacuation (unclear efficacy)

Cornuostomy and good closure of the myometrium

Laparoscopic cornual resection

Hysterectomy

Ovarian pregnancy Removal of product of conception

Laparoscopic ovarian wedge resection

Oophorectomy

Cervical pregnancy Curettage with ligation of the descending branch of uterine artery, embolization, cervical balloon tamponade or cervical cerclage
Abdominal pregnancy Removal of product of conception
Cesarean scar pregnancy Curettage under ultrasound guidance with uterine artery embolization, Foley balloon tamponade

Resection of pregnancy containing uterine scar

Hysterectomy

*Laparatomy is almost never required.

Sumber: Review article. Galia O, Togas T. A Pragmatic and Evidence-Based Management (1)

of  Ectopic Pregnancy. JMIG.  Canada: 2013. (1)

 

Kesimpulan

 

Manajemen kehamilan ektopik tergantung keadaan umum pasien. Penanganan   dilakukan dengan   medikamentosa dan pembedahan. Pada kehamilan ektopik, pembedahan dapat dilakukan secara konservatif berupa salpingostomi  maupun akitf (radikal) berupa salpingektomi dengan laparaskopi atau laparatomi tergantung pertimbangan medis.

Penanganan pasien  dengan hemodinamik yang stabil dengan pemberian MTX. Sedangkan pasien yang mempunyai kotraindikasi MTX dilakukan tindakan Pembedahan.

Salpingostomi  laparatomi angka keberhasilannya dalam mengurangi risiko tropoblas persisten  lebih baik, tetapi salpingostomi  laparaskopi lebih banyak  di kerjakan karena lebih efektif. Sebaiknya setelah dilakukan salpingostomi laparaskopi  dilanjutkan dengan pemberian  MTX 50 mg/m2 dosis tunggal untuk mengurangi risiko tropoblast persisten.

Manajemen kehamilan ektopik non tuba  dapat berupa medikamentosa dan pembedahan. Injeksi methotrexat diberikan pada pasien dengan hemodinamik yang stabil. Sedangkan jenis pembedahan tergantung lokasi kehamilan ektopik apakah di pars interstisial, cervik, scar sectio caesaria, ovarium dan rongga abdomen.

 

REFERENSI

  1. Galia O, Togas T. A Pragmatic and Evidence-Based Management of Ectopic Pregnancy. JMIG. Canada: 2013.
  2. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, Diagnosis and Management of Tubal and Nontubal Ectopic Pregnancies: A Review. Fertility Research and Practice. 2015;1:15.
  3. Stabile, Isabel. Ectopic PregnancyL Diagnosis and Management. Cambridge University Press. 1996.
  4. Richard EL, Steven JO. Management of Ectopic Pregnancy. England: Blackwell Science; 2000.
  5. Institute of Obstetricians & Gynaecologists. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. 2017.
  6. ACOG Practice Bulletin. Medical Management of Ectopic Pregnancy. 2008:11(6).
  7. Charles RBB, Frank WL, barbara MB, William NPH, Douglas WL, Roger PS. Obstetrics and Gynecology Sixth Edition. ACOG. Philadelphia: 2010;141-50.
  1. Kirk E, Condous G, Bourne T. The Non-Surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:91-100.
  2. Fylstra, Donald L. Ectopic Pregnancy not within the (Distal) Fallopian Tube: Etiology, Diagnosis, and Treatment. AJOG. 2011.
  3. Raje, Gautam. Guidelines on the Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy and Pregnancy of Unknown Location (PUL). Norfolk and Norwich University Hospitals. 2016.
  4. Victor G, Andrew IB. Reconstructive and Reproductive Surgery in Gynecology. London: Informa Healtcare; 2010.
  5. Siew-Fei N, Vincent YTC. Non-tubal Ectopic Pregnancy. 2011;295-7.
  6. Aaron P, David H, Everett FM. Nominal Ectopic Pregnanices: A Systematic Review of the Literature. Gynecol Obstet Invest. 2012;74:249-60.

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *